planoS de saúde não serÃO obrigadoS a arcar com o procedimento que não esteja no rol da ANS

No último dia 08/06, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu sobre importante tema que pode afetar a vida de milhões de pessoas no país. Em julgamento de dois recursos entendeu que o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), entidade responsável pela regulamentação dos planos de saúde, é taxativo, ou seja, não comporta em tese alargamento com relação aos procedimentos e terapias cobertas pelos planos.

As teses adotadas no julgamento são as seguintes:

• O Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
• A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol.

A exceção é a seguinte:

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em primeiro lugar é importante mencionar que a decisão do STJ não é autoaplicável aos demais processos que tratem do tema em nível nacional. Isso porque os recursos que deram origem a este entendimento não foram afetados com o que se chama de repercussão geral e, caso fossem, aí sim esta decisão deveria ser seguida por todos os tribunais dos Estados e Justiça Federal de forma vinculante.

Por outro lado, a própria decisão acaba fazendo com que haja necessidade de uma análise caso-a-caso. Isso porque comporta exceções que só podem ser analisadas concretamente na medida em que a própria decisão informa que o Rol é, em regra, taxativo.

Assim, o plano de saúde não será obrigado a arcar com o procedimento que não esteja no Rol da ANS desde que exista outro seguro, eficaz e efetivo à disposição do paciente. Ou seja, não existindo este procedimento, pode haver um alargamento do Rol mas é necessária a observância dos elementos já citados acima nos itens I a IV.

De toda forma a questão estará longe de ser pacificada e, frente às exceções traçadas e também por não haver repercussão geral na decisão o STJ o Poder Judiciário ainda será bastante acionado para dar uma resposta sobre o assunto. Se é fato que as decisões do STJ acabam criando jurisprudência seguida pelos demais Tribunais, também é fato que as excepcionalidades acabarão sendo analisadas concretamente o que faz com que o assunto, em cada caso, possa ser judicializado.

Outra consequência para a qual os especialistas chamam a atenção é o fato de que, com a negativa de tratamento pelos planos de saúde, as pessoas acabarão se voltando ao SUS (Sistema Único de Saúde) para tentar viabilizar um tratamento que não esteja no Rol taxativo da ANS vez que tal Rol diz respeito aos planos privados. Assim, é bem possível que muito brevemente vejamos um aumento no atendimento e nos custos do SUS que deverá assumir as despesas para tratamentos que não se encontrem no Rol.